Form Pengajuan Permohonan PSI

FORMULIR PENGAJUAN PERMOHONAN PENYELESAIAN SENGKETA INFORMASI ke Komisi Informasi Provinsi Kaltim. Isilah formulir dibawah ini dengan lengkap (Formulir permohonan PSI online ini sesuai aturan Lampiran I Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2013 Tentang Prosedur Penyelesaian Sengketa Informasi Publik – Perki PPSIP)

1. Nama Lengkap Sesuai KTP/E-KTP(wajib)

2. Alamat Email(wajib)

3. Telepon Rumah, Kantor, Ponsel, Nomor WA(wajib)

4. Alamat Lengkap Sesuai KTP/E-KTP(wajib)

5. Tanda Bukti Identitas (tulis salah satu : KTP/Paspor/Badan Hukum(wajib)

Bila pemohon –> (1). perorangan, cukup tulis bukti dan nomor identitas ; KTP/E-KTP dan NIK. Bila pemohon –> (2). badan hukum, tulis bukti dan nomor ; Salinan pengesahan pendirian badan hukum/AD-ART dari Kementerian Hukum dan HAM RI . Bila pemohon mewakili –> (3). kelompok orang, tulis bukti dan nomor identitas orang-orang yang diwakili ; KTP/E-KTP dan NIK .
Panduan Legal Standing Pemohon : Pasal 11 ayat (1) huruf a Perki No.1 Tahun 2013

6. Nomor Identitas KTP/Paspor/Badan Hukum(wajib)

7. Jenis Kelamin(wajib)

8. Pekerjaaan (wajib)

9. Tempat dan Tanggal Lahir(wajib)

10. Agama(wajib)

11. Nama Badan Publik / Unit Kerja Badan Publik dan Alamat Lengkap Badan Publik yang di ajukan dalam permohonan penyelesaian sengketa informasi(wajib)

12. Informasi yang dimohonkan kepada badan publik, tanggal permohonan informasi diajukan serta nama petugas/pejabat yang menerima atau mencatat permohonan informasi(wajib)

13. Jawaban badan publik atas permohonan informasi (tulis tidak ada bila tidak menerima jawaban atas permohonan informasi), Tanggal badan publik memberikan jawaban atas permohonan informasi serta nama petugas/pejabat yang menandatangani jawaban permohonan informasi (tulis tidak ada bila tidak menerima jawaban atas permohonan informasi)(wajib)

14. Tuliskan alasan pengajuan keberatan yang telah diajukan kepada badan publik , Tanggal pengajuan keberatan dan Nama petugas / pejabat yang menerima pengajuan keberatan dari pemohon (wajib)

15. Jawaban/tanggapan tertulis badan publik atas pengajuan keberatan pemohon (tulis tidak ada bila tidak menerima jawaban/tanggapan atas keberatan), Tanggal badan publik memberikan jawaban/tanggapan tertulis atas pengajuan keberatan serta nama petugas/pejabat yang menandatangani jawaban/tanggapan atas keberatan pemohon (tulis tidak ada bila tidak menerima jawaban/tanggapan atas keberatan)(wajib)

18. Dokumen Kelengkapan Permohonan Penyelesaian Sengketa Informasi yang dimiliki pemohon untuk dikirimkan ke email komisiinformasiprovinsikaltim@gmail.com (beri tanda centang salinan dokumen elektronik/softcopy yang dimiliki pemohon)(wajib)

Salinan KTP/E-KTP/Paspor (bila pemohon perorangan) Salinan akta pendirian/AD-ART Badan Hukum yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM Republik Indonesia (bila pemohon badan hukum) Salinan surat permohonan/formulir pemohonan informasi kepada badan publik dan tanda terima surat/formulir permohonan informasi kepada badan publik Salinan surat / formulir pengajuan keberatan pemohon kepada badan publik dan tanda terima salinan surat / formulir pengajuan keberatan pemohon kepada badan publik Salinan surat kuasa dan identitas penerima kuasa pemohon bila ada Salinan surat pemberitahuan tertulis / Jawaban tertulis badan publik atas permohonan informasi Salinan surat jawaban/tanggapan badan publik atas keberatan dari pemohon kepada badan publik Salinan dokumen pendukung lainnya (nama salinan dokumennya dituliskan pada saat mengirim file salinan dokumen kelengkapan pemohon ke email komisiinformasiprovinsikaltim@gmail.com)

19. Pernyataan Pemohon (beri tanda centang) : ………….. (1).Dengan ini saya menyatakan bahwa sengketa informasi yang saya ajukan kepada Komisi Informasi Provinsi Kalimantan Timur tidak sedang diproses atau belum pernah diputus oleh lembaga peradilan dan tidak sedang diproses atau difasilitasi oleh lembaga penyelesaian sengketa lainnya. (2).Bahwa saya bersedia mengikuti seluruh proses penyelesaian sengketa di Komisi Informasi Provinsi Kalimantan Timur. (3).Apabila pernyataan yang saya berikan di atas tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka Komisi Informasi Provinsi Kalimantan Timur berhak untuk menolak permohonan penyelesaian sengketa yang saya ajukan atau menghentikan seluruh proses penyelesaian sengketa informasi ini. Demikian permohonan penyelesaian sengketa informasi ini saya ajukan dengan sadar tanpa pengaruh atau paksaan dari pihak manapun. (wajib)

Pengajuan permohonan PSI pilihan lainnya via Aplikasi SIMSI online dan Google Form

Pengajuan PSI via Aplikasi SIMSI

Pengajuan permohonan penyelesaian sengketa informasi ke Komisi Informasi Provinsi Kaltim melalui aplikasi SIMSI (Sistem Informasi Manajemen Sengketa Informasi) secara online

Selengkapnya klik

Pengajuan PSI via Google Form

Pengajuan permohonan penyelesaian sengketa informasi ke Komisi Informasi Provinsi Kaltim melalui google form secara online yang disediakan oleh KIP Kaltim

Selengkapnya klik